인천노동권익센터 안전진단 컨설팅 신청서

사업장명
소 재 지
업 종
주생산품/주서비스
상시근로자 수
담당자 연락처	성명							직위
	유선 전화							H.P
	E-mail							Fax
방문 컨설팅 희망일 (요일, 가능 시간)	* 별도 협의 가능
컨설팅 신청사항	□ 위험성평가 컨설팅
	유해‧위험요인 파악‧평가‧개선
기타 사항
※ 기타 요구사항 또는 필요사항 기재
		년			월		일
		신청인 : 직위					성명				(서명 또는 인)

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

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제공 기관	제공 목적	제공 항목	보유기간
인천광역시청	프로그램 만족도 조사 보고	성명, 휴대전화번호, 회사명, 회사주소	1년

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2024년     월     일

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